[轉貼]懷孕合併卵巢腫瘤

女性在懷孕期間合並卵巢腫瘤是嚴重的並發症，目前對于它的發病率仍有不同的看法，有人認為懷孕期間出現卵巢腫瘤的機會與同年齡、沒有懷孕的女性相同，但也有很多人認為因為卵巢腫瘤本身可以引起不孕，所以卵巢腫瘤與懷孕並存的機會比較少。大體來說，懷孕合並卵巢腫瘤的發病率在0.1~0.2%之間，其中大多數卵巢腫瘤是良性的，最多見的是漿液性及粘液性囊腺瘤，只有2~3%的患者為惡性腫瘤。而成熟畸胎瘤和黃體囊腫在懷孕期間比平時更多見，占懷孕合並卵巢腫瘤患者的三分之一。
腫瘤對懷孕的影響
1、 不孕：有報道顯示患卵巢腫瘤的女性不孕的機率可高達40%。因為腫瘤影響卵巢功能、腫瘤較大時壓迫輸卵管造成輸卵管不通等，都會影響懷孕。
2、 流產或早產：卵巢腫瘤較大時，因為其擠壓子宮而影響子宮的增長，結果可導致流產或早產。
3、 異常分娩：當卵巢腫瘤較大時，可擠壓子宮及胎兒並導致胎位異常，影響正常分娩。另外，腫瘤蒂過長時，腫瘤有可能墜入子宮直腸窩內形成嵌頓，結果阻礙胎兒出生，導致難產，嚴重時還可導致子宮破裂。
4、 對胎兒的影響：卵巢腫瘤本身對胎兒沒有明顯的不利影響，但出現並發症時如腫瘤蒂扭轉、破裂需手術處理，或因腫瘤是惡性的而需要化療、放療時，就會對胎兒有所影響，甚至在治療惡性腫瘤時，為了挽救孕婦的生命而不得不放棄胎兒。
5、 一般認為懷孕並不會加速腫瘤的生長、擴散，也不會使良性腫瘤轉為惡性。

臨床表現

懷孕合並卵巢腫瘤大多是先有腫瘤後有懷孕，但大多數患者懷孕前並沒有明顯症狀，即使在懷孕後一般也沒有什麼症狀，大多數是通過懷孕後第一次檢查或人工流產時檢查才意外發現了腫瘤。只有少數人會出現小肚子處不舒服、腫瘤壓迫膀胱出現尿頻、小肚子處摸到腫塊等症狀，或者是腫瘤引起並發症而出現症狀。
卵巢腫瘤引起的並發症中最常見的是急性扭轉，當懷孕後的子宮增大、升出盆腔以後，腫瘤也會隨著升入腹腔，活動度增加，發生扭轉的機率也增加。一般認為懷孕時期卵巢腫瘤扭轉的機會比平時增加2~3倍。發生急性扭轉的典型臨床表現為：患側的下腹處突然出現劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐，甚至發生休剋。醫生檢查時可發現在盆腔或下腹一側可摸到比較硬的腫塊，壓痛以腫塊與子宮相連處為重，並有腹壁肌肉緊張。
如果腫瘤是囊性的，就有可能發生腫瘤破裂的並發症。卵巢腫瘤因扭轉、婦科檢查時弄破腫瘤、分娩時擠壓腫瘤等引起腫瘤破裂。卵巢腫瘤破裂時的臨床表現與腫瘤內的液體以及進入腹腔的量有關，多數會出現腹痛、壓痛、反跳痛、腹壁肌緊張等表現。但這種並發症少見，尤其在惡性卵巢腫瘤中更少見。
如果是供應腫瘤的血管發生破裂、出血，出血較多時血液會流入腹腔引起腹痛、壓痛、反跳痛、腹壁肌緊張、休剋等症狀。如果腫瘤扭轉或破裂後發生感染，病人可出現發燒、腹痛、白細胞升高等症狀，但這種情況極少見。
診斷
1、醫生檢查：懷孕之前發現卵巢腫瘤並及時處理，是避免懷孕合並卵巢腫瘤最好的辦法。大多數懷孕合並卵巢腫瘤的病人是在檢查時無意中發現的，所以通過醫生檢查發現腫瘤是主要的診斷方法。良性卵巢腫瘤多為子宮一側的囊性或半囊性腫塊，表面光滑、可活動，與子宮不粘連。而實性、不規則的腫塊，腫塊與周圍組織粘連固定，後穹窿可摸到結節性腫塊、有腹水時，多為惡性腫瘤。中期妊娠時卵巢腫瘤大多升入腹腔，從腹部即可查到。
有些位于子宮前方的囊性卵巢腫瘤，容易和懷孕後變軟的子宮相混淆，而且懷孕早期變軟的子宮也有可能被誤診為卵巢囊腫，但只要注意到早孕的子宮有收縮性，而卵巢囊腫不能收縮，就可以區別。
晚期妊娠因子宮占据腹腔的大部分位置，卵巢腫瘤常被擠至子宮周圍，有時位于肝下或肋下不易摸到，這種時候就需通過超聲波等輔助檢查幫助確診。
2、 B超檢查：B超檢查是確診卵巢腫瘤最要手段，它可以幫助確定腫瘤的部位、大小、質地、內壁是否光滑、有無分隔及乳頭等，並可確定有無腹水或區別巨大卵巢囊腫與腹水，特別是對于區別黃體囊腫和贅生性腫瘤有重要意義。如果B超發現實性腫塊，或內有明顯乳頭狀突起的囊性腫瘤，以及鄰近臟器受累者多為惡性腫瘤。黃體囊腫的B超影像表現為單房、壁平滑、腔內無結構、贅生性腫瘤，囊內有分隔或結節或有實性部分。
3、 輔助檢查：如果不能確定是腫瘤是良性還是惡性，可以通過脫落細胞壆檢查、測量癌胚抗原、上皮性卵巢癌單剋隆抗體、磁共振成像檢查幫助判斷。
治療
懷孕合並卵巢腫瘤的治療方法要根据腫瘤是良性還是惡性來決定，如果確定是良性腫瘤還需結合孕周、腫物部位、大小、形態、質地等因素綜合考慮。
哪些腫瘤不需手術？
直徑在六厘米以內的良性腫瘤，或者是單房囊性的腫瘤如黃體囊腫等，可隨懷孕時間的延長而自行消退，這種情況就不必急著手術，而應繼續觀察，如果在觀察過程中腫瘤縮小，就考慮是生理性囊腫，不再需要治療。
良性腫瘤的治療原則
如果良性腫瘤較大或中間還有實性部分，是否需要手術治療應由懷孕的月份來決定。懷孕前三個月內進行手術流產機會大，應暫時嚴密觀察，等到中期再考慮做手術，最好在懷孕四~五個月時手術，這時胎盤已形成，其內分泌功能足以代替卵巢，而且這時子宮敏感性低，流產機會少，所以這時應抓緊時間治療，及時手術也可避免以後出現並發症。
到了懷孕晚期時發現卵巢腫瘤且需要手術治療時，要考慮子宮敏感性，因為手術容易刺激子宮而導致早產，除了必須要做的緊急手術外都應繼續等待並嚴密觀察，等到胎兒出生後可以成活時再做手術，手術時可以剖宮產並切除腫瘤。
如果孕婦已經臨產，宮口開張不大，也應做剖宮產並切除腫瘤。如果腫瘤已經切除，或宮口已開大，腫瘤又不阻礙分娩，有可能自然分娩時，可以令產婦自行分娩，最好于產後二十四小時行腫瘤切除。如果腫瘤位置低、阻礙分娩引起難產，且腫瘤受分娩時壓迫易發生破裂出血，應立即進行剖宮產並切除腫塊。
如果分娩後才發現有腫瘤，因為產後腫物出現扭轉的機會增大，所以應盡快切除腫塊。
如果在觀察期間，出現腫瘤蒂扭轉、破裂、出血等嚴重並發症，不論孕周如何均應立即手術。
惡性腫瘤的治療原則
對于惡性或懷疑為惡性的卵巢腫瘤，原則上是盡早手術，不應顧及懷孕月份，也不應因為擔心流產或早產而延遲手術。開腹手術時，要全面仔細的檢查，如腹水細胞壆檢查，腫瘤標本的冰凍檢查等，以確定卵巢惡性腫瘤的詳細情況，用于決定手術范圍。
如果病變只局限在一側卵巢，包膜完整，沒有轉移的表現，可以只切除病變側的附件，之後繼續等待懷孕至足月。
如果惡性腫瘤已經超出卵巢，已有轉移，但對側卵巢為陰性，也可以只切除病變側的卵巢及轉移瘤，但保留子宮及對側卵巢，並繼續懷孕。
所有卵巢癌的病人均應進行化療，患病早期並只作單側附件切除的孕婦，在足月分娩後六周開始化療，切除全子宮及雙附件的病人，在術後5~7天就應開始化療。